ANÁLISIS Y VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ESCALA DE GLASGOW

ANÁLISIS Y VALORACIÓN POR PARTE DE ENFERMERÍA DEL ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

Introducción

La escala de Glasgow es una de las más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo cráneo encefálico. La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las sub escalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada sub escala.

Definición

La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subes cala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.

Escala de coma de Glasgow

Respuesta ocular
Espontánea A estímulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta	4 3 2 1
Respuesta verbal
Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta	5 4  3 2 1
Respuesta motora
Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia de respuesta	6 5 4 3 2 1

Puntuación:

•  15 Normal
• 15–13Leve
• 8 Grave
• 3 Coma profundo

Respuesta ocular. 

El paciente abre los ojos:

• De forma espontánea: Hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.
• A estímulos verbales: A cualquier frase, no necesariamente una instrucción. “Puntuación 3”
•  Al dolor: Aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supra orbitaria). “Puntuación 2”.
• Ausencia de respuesta: No hay apertura ocular. “Puntuación 1”.

Respuesta verbal. 

El paciente está:

·   Orientado: Debe saber quién es, donde está y por qué está aquí y en qué año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”.

• Desorientado/confuso: Responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”.
•   Incoherente: No es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”.
• Sonidos incomprensibles: Emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”.
• Sin respuesta: No hay respuesta verbal. “Puntuación 1”.

Respuesta motora. 

El paciente:

§ Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”

§ Localiza el dolor: A la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación 5”.

§Retirada al dolor: A la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación
4”.

§Flexión anormal: Frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3”.

§ Extensión anormal: Ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”.

§  Sin respuesta: “Puntuación 1”.

Cuidados Básicos De Enfermería

En el tratamiento inicial del paciente en coma hay que tener en cuenta una serie de medidas generales y específicas.

Medidas generales

·       Asegurar la permeabilidad de la vía aérea en primer lugar (ABC y estabilizar al paciente). De este modo se mantiene una adecuada oxigenación cerebral.

·       Oxigenoterapia: se puede administrar oxigenoterapia con mascarilla, colocar cánula de Guedel o realizar intubación endotraqueal dependiendo de la afectación respiratoria del paciente.

·         Monitorización de constantes vitales, pulsioximetría, glucemia y si es posible ECG.

·   Canalizar vía venosa y administrar suero salino fisiológico (SSF). Si hipoglucemia, suero glucosado.

·         Realizar analítica completa con GAB (gasometría arterial para obtención del perfil ácido-base)

Medidas específicas.

 Si no se conoce la causa del coma se puede administrar de manera empírica determinados fármacos que tratarán alguna de las causas posibles del coma. Estos fármacos son:

·     Tiamina vía intravenosa: si existe evidencia de malnutrición, etilismo o enfermedad crónica debilitante.

·         Naloxona: si hay sospecha de sobredosis de opiáceos.

·         Flumacenilo: si existe sospecha de intoxicación por benzodiacepinas.

·         Glucosa hipertónica: si hay sospecha o evidencia de hipoglucemia.

Escala de recuperación de Glasgow

• ·         Muerte
• ·         Estado vegetativo
• ·         Discapacidad severa
• ·         Discapacidad moderada
• ·         Buena recuperación

PILDORAS

Ø  Describir la respuesta de cada componente en pacientes de manera individualizada

Ø  Utilizar la escala para pronostico solamente junto a otros factores de predicción

Ø  Proporcionar medidas de bioseguridad para el paciente

Ø  Administración de oxigeno (cuidado y mantenimiento de tubos endotraqueales o respirador mecánico).

Bibliografía

LYNN, P. (2012). enfermeria clinica de taylor. competencias basicas.

Pamela, s. (2008). manual de enfermeria medico quirurgico. 6 edicion.